| PID: | | 村: この演習では入力しません |
| 氏名: この演習では入力しません。通常別ファイルにします。 |
| AGE（生年月日は年齢に換算） | | SEX（性別） | |
| MARITAL（婚姻状態） | | JOB（職業） | |
| ANAMNE（既往歴） | |
| MEDICA（薬物使用） | | ホニアラに行く頻度：非該当項目です。 |
| FEVER（発熱） | |
| CQ（クロロキン服用） | |
| BEDNET（蚊帳使用） | |
| 夕食に食べたもの（24時間思い出し食事調査）：この演習では入力しません |
| 昼食に食べたもの（24時間思い出し食事調査）：この演習では入力しません |
| 朝食に食べたもの（24時間思い出し食事調査）：この演習では入力しません |
| GLUCOSE（随時血糖） | | HB（ヘモグロビン） | | マラリア：この演習では入力しません |
| 身長：この演習では入力しません | 体重：この演習では入力しません |
| 上腕周囲：この演習では入力しません | |
| ウェスト：この演習では入力しません | ヒップ：この演習では入力しません |
| 三頭筋部皮脂厚：この演習では入力しません | 肩甲骨下皮脂厚：この演習では入力しません |
| SBP（1回目) SBP（2回目) | DBP（1回目) DBP（2回目) | HR（1回目） HR（2回目） |
| 以下，尿検査結果は，この演習では入力しません |